帳號 格式4-1	國庫保管品存入申請書
中華民國 年 月 日	幣名：

本申請書作保管品收入憑證︿第一聯﹀之附件 戶名

品名	票面種類（面值）	單 位	數 量	總面值	已還本數及 附帶息票期數	到期日	長十三公分 寬二十三公分 備考
作 附 件
合計	印鑑相符
金額或數量（大寫）

上列保管品請

核點代為保管掣給國庫保管品寄存證 此致

委託機關簽章（全部原留印鑑）或機關公函（發文單位、日期及字號）或聲請人簽章 銀行 分行(部)

註:原封保管品及露封保管之非有價證券保管品（如履約保證書等財產契據），每包(件)之總面值以1元填列。

注 意 事 項

格式4-1 背面 依公庫法第七條，各機關委託之保管品，以票據、證券及財產之契據為限。

保管品寄存時，應由委託機關填具國庫保管品存入申請書乙份，並簽蓋全部原留印鑑，如保管品號碼較多時，應另填保管品號碼單一式三份。

保管品分為露封及原封兩種，原封保管品應由委託機關在加封處簽蓋全部原留印鑑，本行對原封保管之內容，不負任何責任。

委託保管之物品，無論露封或原封，祇負保管之責，不負處理之責。

委託保管之物品，如因不可抗力而毁損喪失者概不負責。

各委託機關應自行注意其所委託保管物品之真偽及時效。