銀行 分行（部） 國庫機關專戶存款支票領發備查簿	第 頁 本簿頁次： 頁支票
領 入	支 票 號 數	發 出	領 用 人	結存 (本)	經發人蓋章	備註
年	月	日	年	月	日	帳 號	戶 名	會 計	經辦員
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本
由 號至 號 本